Gegevens kind:

Naam kind (ook achternaam) *

Geboortedatum ... *

Geslacht Jongen Meisje

Is al geplaatst op BSO De Beukelseberg Ja Nee *

Bijzonderheden / Allergieen

Locatie Lidwinaschool Linnaeushof Simon Stevinstraat

Klas / Groep

Leerkracht

Gegevens verzorger:

Aanhef Mevr. Dhr.

Voorletters + naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Werkzaam bij

Telefoonnummer prive

Telefoonnummer werk

E-mail *

Gegevens verzorger 2:

Aanhef Mevr. Dhr.

Voorletters + naam partner

Werkzaam bij

Telefoonnummer partner

E-mail

Gewenste plaatsingsdagen TSO (1 dag opvang is ook mogelijk):

Prijs per keer: € 2,30
Prijs per jaar: 1 dag € 92,-, 2 dagen € 184,-, 3 dagen € 276,- en 4 dagen € 368,-

Gewenste plaatsingsdagen Maandag Dinsdag Donderdag Vrijdag *

Automatische incasso Hierbij kies ik voor betaling van het totaal verschuldige bedrag per kalenderjaar en ontvang een korting van 5% op het totale bedrag en verstrek ik toestemming tot verplichte automatische incasso voor het afschrijven van verschuldigde kosten van het hieronder opgegeven bankrekeningnummer.
Hierbij kies ik voor betaling van het totaal verschuldige bedrag per half jaar en verstrek ik toestemming tot verplichte automatische incasso voor het afschrijven van verschuldigde kosten van het hieronder opgegeven bankrekeningnummer.

Rekeningnummer *

Naam rekeninghouder *

Algemene voorwaarden Hierbij ga ik akkoord met de Algemene Voorwaarden. *