Gegevens kind:

Naam kind (ook achternaam) *

Geboortedatum ... *

Geslacht Man Vrouw

Bijzonderheden / Allergieen

Locatie Lidwinaschool Linnaeushof Simon Stevinstraat

Klas / Groep

Leerkracht

Gegevens verzorger:

Aanhef Mevr. Dhr.

Voorletters + naam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Werkzaam bij

Telefoonnummer prive

Telefoonnummer werk

E-mail *

Gegevens verzorger 2:

Aanhef Mevr. Dhr.

Voorletters + naam partner

Werkzaam bij

Telefoonnummer partner

E-mail

Gewenst aantal strippenkaarten:

Aantal strippen: 10
Prijs per strippenkaart: € 30,-

Aantal strippenkaarten *

Een strippenkaart dient voor de 23e van de maand aangevraagd te worden. De betaling van een strippenkaart kan alleen via automatische incasso geschieden. Deze automatische incasso vindt op de 25e plaats. Als de incasso geslaagd is, kunt u per de 1e van de maand gebruik maken van de tussenschoolse opvang. Zodra de strippenkaart op is, wordt er een nieuwe strippenkaart aangemaakt en zullen de kosten hiervan automatisch worden geincasseerd. U kunt overgebleven strippen meenemen gedurende de gehele schoolperiode van uw kind.

Automatische incasso Hierbij verstrek ik toestemming tot verplichte automatische incasso voor het afschrijven van verschuldigde kosten van het hieronder opgegeven bankrekeningnummer. *

Rekeningnummer *

Naam rekeninghouder *

Algemene voorwaarden Hierbij ga ik akkoord met de Algemene Voorwaarden. *